Préparation d'ordonnance

Carte de sécurité sociale

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Carte de mutuelle

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Assuré

Civilité * : Choisir M. Mme Mlle

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Prescripteur

Civilité * : Choisir Dr M. Mme Mlle

Nom *:

Prénom *:

Malade

Nom *:

Prénom *:

Poids en kg si enfant:

Prescription

Vous pouvez scanner votre ordonnance et nous l'envoyer, ou entrer les médicaments de votre ordonnance.

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Date souhaitée pour retirer le traitement

Jour : Choisissez le jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mois : Choisissez le mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Année:

Heure:

Minute:

Demande d'informations

L'original de l'ordonnance devra toujours être présenté lors de la délivrance à la pharmacie.

Vous pouvez nous faxer la prescription ou la commande au : 03 89 32 90 91.

Vous recevrez par email ou sms la confirmation de la préparation de la commande ou de la demande d'informations.